Anketa - Gyvenimo kokybės apklausa

Vardas

0min.	Iki 30min.	30-60min	60-150min.	150min ir daugiau.
Vidutinio intensyvumo fizinės veiklos, tokios veiklos pavyzdys būtų greitas ėjimas, negreitas bėgimas, darbas sode ar darže, važiavimas dviračiu, riedučiais ar paspirtuku, šiaurietiškas vaikščiojimas ir kt.

Didelio intensyvumo fizinės veiklos, tokios veiklos pavyzdys būtų greitas bėgimas, greitas važiavimas dvi- račiu arba važiavimas kalvota vietove, plaukimas ar intensyvūs sportiniai žaidimai: futbolas, krepšinis, lauko tenisas ir kt.

Fiziniai veiksmai, kurie stiprina raumenis, didina jų jėgą ir kaulų tvirtumą bei tankį, pavyzdžiui, tokios mankštinimosi rūšys kaip irklavimas, svarmenų kilnojimas, atsispaudimai nuo grindų, pritūpimai, prisitraukimai ant skersinio, kai kurie jogos ir Pilateso mankšta ir kt.

-Truputį blogesnė, negu prieš 1 metus-Truputį geresnė, negu prieš 1 metus-Žymiai blogesnė, negu prieš 1 metus-Panaši, kaip ir buvo-Žymiai geresnė, negu prieš 1 metus

Taip, labai riboja	Taip, truputį riboja	Ne, neriboja visai
Energinga veikla, tokia kaip bėgimas, sunkių daiktų kėlimas, dalyvavimas įtemptame sporte

Vidutinio sunkumo veikla, tokia kaip stalo perstūmimas, valymas dulkių siurbl

Kėlimas ir nešimas maisto prekių

Lipimas keletą aukštų laiptais

Lipimas vieną aukštą

Pasilenkimas, klūpojimas ar stovėjimas

Ėjimas daugiau negu 1,5 kilometro

Ėjimas pusę kilometro

Ėjimas 100 metrų

Prausimasis ir apsirengimas

Taip	Ne
Mažiau laiko praleidžiate darbe ar kitur

Atlikote mažiau, negu Jūs norėtumėte

Apribojote darbo rūšį ar kitą veiklą

Iškilo sunkumai atliekant darbą ar kitą veiklą (pvz.: reikia žymiai daugiau pastangų)

Visada	Dažniausiai	Kartais	Retkarčiais	Retai	Niekada
Ar Jūs jautėte gyvenimo pilnatvę?

Ar Jūs buvote labai nervingas?

Ar Jūs jautėtės tokios blogos nuotaikos, kad niekas negalėjo Jūsų pralinksminti?

Ar Jūs jautėtės ramus ir taikus?

Ar Jūs turėjote daug energijos?

Ar Jūs jautėtės nuliūdęs ir niūrus?

Ar Jūs jautėtės išsisėmęs?

Ar Jūs buvote laimingas žmogus?

Ar Jūs jautėtės pavargęs?

Ar Jūsų sveikata apribojo Jūsų socialinę veiklą (kaip draugų ar artimų giminių lankymas)?

Tiksliai teisingas	Dažniausiai teisingas	Nesu įsitikinęs	Dažniausiai klaidingas	Tiksliai klaidingas
Man atrodo, kad aš labiau linkęs sirgti negu kiti žmonės

Aš esu toks sveikas kaip ir kiti, ką aš pažįstu

Aš manau, kad mano sveikata blogės

Mano sveikata puiki

Taip	Ne
mažiau laiko praleidžiate darbe ar kitur

atlikote mažiau, negu norėtumėte

neatlikote darbo ar kitų užduočių taip rūpestingai, kaip paprastai

Gyvenimo kokybės apklausa

Vardas

Amžius?

Įvertink savo fizinį aktyvumą per dieną.

Įvertink savo apatinės nugaros dalies skausmą pagal VAS skalę.

Apskritai, ar galite sakyti, kad Jūsų sveikata yra:

Palyginus prieš 1 metus, kaip pasikeitė Jūsų sveikata dabar:

Ar Jūsų sveikata riboja šią veiklą? Jei taip, tai kiek?

Per pastarąsias 4 savaites, ar Jūs turėjote kokių nors išvardintų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdienine veikla dėl fizinės sveikatos?

Per pastarąsias 4 savaites, ar Jūs turėjote kokių nors išvardintų problemų, susijusių su darbu ar kita reguliaria kasdienine veikla dėl kokių nors emocinių problemų (tokių kaip depresijos ar nerimo jautimas)?

Per pastarąsias 4 savaites, kaip Jūsų fizinė sveikata ar emocinės problemos trukdė Jums bendrauti su šeima, draugais, kaimynais ar grupėmis?

Kokio intensyvumo būdavo kūno skausmai per pastarąsias 4 savaites?

Per pastarąsias 4 savaites, kaip skausmas pertraukė Jūsų normalų darbą (įskaitant namų ruošą ir darbą ne namie)?

Šie klausimai yra apie Jūsų savijautą ir kaip Jūs tai apibūdintumėte per paskutinį mėnesį. (Kiekvienam klausimui parinkite po vieną atsakymą).Kaip dažnai per pastarąjį mėnesį:

Prašau parinkti atsakymą, kuris geriausiai išreiškia teisingas ar klaidingas Jums yra kiekvienas iš šių tvirtinimų?