| 1. Buvo sunku gerai sukramtyti maistą? |
| | | | | |
| 2. Jautėte nemalonų kvapą, sklindantį iš burnos? |
| | | | | |
| 3. Jautėte pakitusį maisto skonį? |
| | | | | |
| 4. Buvo sunku atkąsti įprastą maistą? |
| | | | | |
| 5. Jautėte skausmingą gėlimą burnoje? |
| | | | | |
| 6. Jautėte žandikaulių skausmą? |
| | | | | |
| 7. Skaudėdavo galvą? |
| | | | | |
| 8. Jautėte padidėjusį dantų jautrumą? |
| | | | | |
| 9. Skaudėdavo dantis? |
| | | | | |
| 10. Būdavo jautrios, skausmingos dantenos? |
| | | | | |
| 11. Negalėdavote įprastai valgyti? |
| | | | | |
| 12. Jautėtės susirūpinęs? |
| | | | | |
| 13. Susimąstydavote ir pastebėdavote burnoje atsiradusius pakitimus, kurių anksčiau nebūdavo? |
| | | | | |
| 14. Jautėtės nuliūdęs ir nelaimingas? |
| | | | | |
| 15. Jautėtės įsitempęs? |
| | | | | |
| 16. Pastebėdavote, kad sumažėjo ar pasikeitė maisto skonis ir aromatas? |
| | | | | |
| 17. Negalėdavote įprastai išsivalyti dantų? |
| | | | | |
| 18. Paprasčiausiai vengdavote valgyti ar turėdavote atsisakyti kai kurio maisto? |
| | | | | |
| 19. Prabusdavote miego metu? |
| | | | | |
| 20. Jautėtės blogos nuotaikos? |
| | | | | |
| 21. Būdavo sunku atsipalaiduoti? |
| | | | | |
| 22. Jautėtės prislėgtas ir nusiminęs? |
| | | | | |
| 23. Jautėte sunkumą susikaupti, sutelkti dėmesį? |
| | | | | |
| 24. Jautėtės nesmagiai, sutrikę? |
| | | | | |
| 25. Buvote mažiau tolerantiškas savo artimiesiems? |
| | | | | |
| 26. Vengdavote išeiti iš namų į viešas vietas? |
| | | | | |
| 27. Bendraujant su aplinkiniais būdavote irzlus ir sudirgęs? |
| | | | | |
| 28. Vengdavote susitikti ir bendrauti su aplinkiniais žmonėmis? |
| | | | | |
| 29. Būdavo sunku dirbti? |
| | | | | |
| 30. Jautėte, kad pablogėjo Jūsų sveikata? |
| | | | | |
| 31. Turėjote piniginių išlaidų? |
| | | | | |
| 32. Negalėjote mėgautis kitų žmonių draugija? |
| | | | | |
| 33. Jautėte nepasitenkinimą savo gyvenimu? |
| | | | | |
| 34. Buvo sutrikdyta Jūsų veikla? |
| | | | | |
| 35. Negalėjote dirbti? |
| | | | | |