| 1. Buvo sunku gerai sukramtyti maistą? |
| | | | | |
| 2. Buvo sunku ištarti kai kuriuos žodžius ar garsus? |
| | | | | |
| 3. Pastebėdavote, kad dantys atrodo negražiai? |
| | | | | |
| 4. Pastebėdavote neigiamus savo išvaizdos pokyčius? |
| | | | | |
| 5. Jautėte nemalonų kvapą, sklindantį iš burnos? |
| | | | | |
| 6. Jautėte pakitusį maisto skonį? |
| | | | | |
| 7. Buvo sunku atkąsti įprastą maistą? |
| | | | | |
| 8. Jautėte apsunkintą maisto virškinimą? |
| | | | | |
| 9. Atrodydavo, kad burnoje esantys dantų protezai yra netinkami? |
| | | | | |
| 10. Jautėte skausmingą gėlimą burnoje? |
| | | | | |
| 11. Jautėte žandikaulių skausmą? |
| | | | | |
| 12. Skaudėdavo galvą? |
| | | | | |
| 13. Jautėte padidėjusį dantų jautrumą? |
| | | | | |
| 14. Skaudėdavo dantis? |
| | | | | |
| 15. Būdavo jautrios, skausmingos dantenos? |
| | | | | |
| 16. Burnoje atsirasdavo skausmingos vietos ar židiniai? |
| | | | | |
| 17. Negalėdavote įprastai valgyti? |
| | | | | |
| 18. Jautėte nepatogumus ir skausmą, kurių priežastis buvo dantų protezai? |
| | | | | |
| 19. Jautėtės susirūpinęs? |
| | | | | |
| 20. Susimąstydavote ir pastebėdavote burnoje atsiradusius pakitimus, kurių anksčiau nebūdavo? |
| | | | | |
| 21. Jautėtės nuliūdęs ir nelaimingas? |
| | | | | |
| 22. Buvote nepatenkintas savo išvaizda, dantimis? |
| | | | | |
| 23. Jautėtės įsitempęs? |
| | | | | |
| 24. Pastebėdavote, kad Jūs šnekate neaiškiai? |
| | | | | |
| 25. Pastebėdavote, kad šnekant aplinkiniai žmonės Jūsų nesupranta? |
| | | | | |
| 26. Pastebėdavote, kad sumažėjo ar pasikeitė maisto skonis ir aromatas? |
| | | | | |
| 27. Negalėdavote įprastai išsivalyti dantų? |
| | | | | |
| 28. Paprasčiausiai vengdavote valgyti ar turėdavote atsisakyti kai kurio maisto? |
| | | | | |
| 29. Jautėte nepasitenkinimą maistu ir priverstinai turėdavote rinktis kitą maistą? |
| | | | | |
| 30. Negalėdavote įprastai valgyti dėl burnoje esančių dantų protezų? |
| | | | | |
| 31. Vengdavote šypsotis ir juoktis? |
| | | | | |
| 32. Valgymo metu turėdavote daryti pertraukas? |
| | | | | |
| 33. Prabusdavote miego metu? |
| | | | | |
| 34. Jautėtės blogos nuotaikos? |
| | | | | |
| 35. Būdavo sunku atsipalaiduoti? |
| | | | | |
| 36. Jautėtės prislėgtas ir nusiminęs? |
| | | | | |
| 37. Jautėte sunkumą susikaupti, sutelkti dėmesį? |
| | | | | |
| 38. Jautėtės nesmagiai, sutrikę? |
| | | | | |
| 39. Buvote mažiau tolerantiškas savo artimiesiems? |
| | | | | |
| 40. Vengdavote išeiti iš namų į viešas vietas? |
| | | | | |
| 41. Bendraujant su aplinkiniais būdavote irzlus ir sudirgęs? |
| | | | | |
| 42. Vengdavote susitikti ir bendrauti su aplinkiniais žmonėmis? |
| | | | | |
| 43. Būdavo sunku dirbti? |
| | | | | |
| 44. Jautėte, kad pablogėjo Jūsų sveikata? |
| | | | | |
| 45. Turėjote piniginių išlaidų? |
| | | | | |
| 46. Negalėjote mėgautis kitų žmonių draugija? |
| | | | | |
| 47. Jautėte nepasitenkinimą savo gyvenimu? |
| | | | | |
| 48. Buvo sutrikdyta Jūsų veikla? |
| | | | | |