Sergančiųjų cukriniu diabetu gyvenimo kokybės vertinimas
tikslas: įvertinti
sergančiųjų
cukriniu diabetu gyvenimo
kokybę ir psichoemocinę
būseną
-
1. Lytis
-
2. Jūsų amžius (įrašyti, kiek Jums yra metų)
-
3. Jūsų svoris (įrašyti savo svorį kg)
-
4. Jūsų ūgis cm (įrašyti savo ūgį cm):
-
5. Jūsų išsilavinimas: (pasirinkite Jums tinkantį variantą)
-
6. Jūsų socialinė grupė: (pažymėkite Jums tinkantį variantą)
-
7.Jūsų gyvenamoji vieta:
-
8. Jūsų šeimyninė padėtis:
-
9. Koks cukrinio diabeto tipas Jums diagnozuotas?
-
10. Kiek metų sergate cukriniu diabetu ? (įrašyti metus)
-
11. Ar Jūsų šeimoje kas nors serga (sirgo) cukriniu diabetu ?
-
12. Jei taip, tai kas iš šeimos narių serga (sirgo) cukriniu diabetu?
-
13. Koks cukrinio diabeto gydymo būdas Jums paskirtas
-
14.Ar Jūs matuojate gliukozės kiekį kraujyje ?
-
15. Jei taip – tai kaip dažnai ?
-
16. Ar lankote cukrinio diabeto mokyklėlę (klubą) ?
-
17. Ar lankote kojų priežiūros kabinetą poliklinikoje ?
-
18. Kokios cukrinio diabeto komplikacijos Jums pasireiškė?
-
19. Ar Jūs žinote, ką reiškia glikuoto hemoglobino (Hb A1c) tyrimas ?
-
20. Jei žinote, parašykite, koks yra Jūsų glikuotas hemoglobinas
-
21. Ar sirgote insultu?
-
22. Ar sirgote infarktu?
-
23. Apskritai, ar galite pasakyti, kad Jūsų sveikata dabar :
-
24. Palyginus prieš 1 metus, kaip pasikeitė Jūsų sveikata dabar :
-
25. Ar dabartinė Jūsų sveikata riboja energingą veiklą, tokia kaip bėgimas, sunkių daiktų kėlimas,
-
26. Ar riboja vidutinio sunkumo veiklą, tokią, kaip stalo perstūmimas, dulkių valymas.
-
27. kėlimas ir nešimas maisto prekių :
-
28. lipimas keletą aukštų laiptais :
-
29. lipimas vieną aukštą :
-
30. pasilenkimas, klūpojimas ar stovėjimas:
-
31. ėjimas, daugiau negu 1,5 kilometro :
-
32. ėjimas pusę kilometro:
-
33. ėjimas 100 metrų :
-
34. prausimasis ir apsirengimas:
-
35. Per pastarąsias 4 savaites dėl fizinės sveikatos mažiau laiko praleidžiate darbe ar kitur?
-
36. Per pastarąsias 4 savaites dėl fizinės sveikatos atlikote mažiau darbų, negu Jūs norėtumėte?
-
37. Per pastarąsias 4 savaites dėl fizinės sveikatos apribojate darbo rūšį ar kitą veiklą:
-
38. Per pastarąsias 4 savaites dėl fizinės sveikatos, iškilo sunkumai atliekant darbą ar kitą veiklą
-
39. Per pastarąsias 4 savaites dėl emocinių problemų mažiau laiko praleidžiate darbe ar kitur?
-
40.Per pastarąsias 4 savaites dėl emocinių problemų atlikote mažiau darbų, nei turėtumėte?
-
41. Per past. 4 savaites dėl emocinių problemų neatlikote darbo taip rūpestingai, kaip paprastai?
-
42. Per pastarąsias 4 savaites Jūsų sveikata trukdė bendrauti su šeima, draugais?
-
43. Kokio intensyvumo būdavo kūno skausmai per pastarąsias 4 savaites?
-
44. Per pastarąsias 4 savaites skausmas pertraukė Jūsų normalų darbą (įskaitant namų ruošą)?
-
45. Kaip dažnai per pastarąjį mėnesį Jūs jautėte gyvenimo pilnatvę?
-
46. Kaip dažnai per pastarąjį mėnesį Jūs buvote labai nervingas?
-
47. Kaip dažnai per pastarąjį mėnesį Jūs buvote blogos nuotaikos, kad niekas negalėjo pralinksminti?
-
48. Kaip dažnai per pastarąjį mėnesį Jūs jautėtės ramus ir taikus?
-
49. Kaip dažnai Jūs per pastarąjį mėnesį turėjote daug energijos?
-
50. Kaip dažnai Jūs per pastarąjį mėnesį jautėtės nuliūdęs ir niūrus?
-
51. Kaip dažnai Jūs per pastarąjį mėnesį jautėtės išsisėmęs?
-
52. Kaip dažnai Jūs per pastarąjį mėnesį buvote laimingas žmogus?
-
53. Kaip dažnai Jūs per pastarąjį mėnesį jautėtės pavargęs?
-
54. Kaip dažnai Jūsų sveikata per pastarąjį mėnesį ribojo jūsų socialinę veiklą?
-
55. Jūs manote, kad Jūs labiau linkęs (-usi ) sirgti negu kiti žmonės:
-
56. Jūs manote, kad Jūs esate sveikas, kaip ir kiti žmonės:
-
57. Jūs manote, kad Jūsų sveikata blogės:
-
58. Jūs manote, kad Jūsų sveikata puiki:
-
59. Pažymėkite, kuriomis žemiau išvardintomis lėtinėmis ligomis sergate?
-
60. Prašome pažymėti po vieną labiausiai Jums tinkantį atsakymą. Aš jaučiu įtampą ir nerimą (N)
-
61. Mane ir dabar džiugina tai, kas teikė džiaugsmo anksčiau (D)
-
62. Aš jaučiu baimę, lyg kažkas siaubingo turėtų atsitikti (N):
-
63. Aš galiu juoktis ir suprasti humorą (D) :
-
64. Mane vargina neramios mintys ir rūpesčiai (N):
-
65. Man linksma (D) :
-
66. Aš galiu ramiai sėdėti ir atsipalaiduoti (N):
-
67. Aš jaučiuosi užslopintas, lėčiau galvoju ir judu (D):
-
68. Mane apima baimė, lydima vidinio virpulio ar spaudimo po krūtine (N):
-
69. Aš nustojau rūpintis savo išvaizda (D):
-
70. Aš jaučiu, kad nenurimstu vietoje (N):
-
71. Iš gyvenimo aš laukiu kažko malonaus (D):
-
72. Mane staiga apima didelis nerimas ar baimė (N):
-
73. Man suteikia džiaugsmo gera knyga, radijo ar televizijos laida (D):
-
74. Ar Jūs turite pakankamai žinių, kaip gyventi sergant cukriniu diabetu?
-
75. Ar Jūs vykdote gydytojų ir slaugytojų duotus patarimus apie ligos priežiūrą